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包头市中心医院国家高级卒中中心


近日,国家卫计委脑防委办公室发布的国家高级卒中中心9月份综合排名100强和6个技术单项3050强名单新鲜出炉。包头市中心医院卒中中心涉及神经内科的技术——静脉溶栓和支架取栓桥接治疗分别位居第5位和第12位,居全国前列。记者了解到,按照国际相关要求和我国高级卒中中心要求,从患者入院到实施静脉融栓治疗的时间(DNT时间)应控制在60分钟内,包头市中心医院高级卒中中心DNT时间平均为20余分钟,远远超出国际标准和国家要求。

越早溶栓越受益,6小时内有效

近日,国家卫计委脑防委办公室发布的国家高级卒中中心9月份综合排名100强和6个技术单项3050强名单新鲜出炉。包头市中心医院卒中中心涉及神经内科的技术——静脉溶栓和支架取栓桥接治疗分别位居第5位和第12位,居全国前列,颈动脉支架植入位居全国第30位,综合排名位居第81位。

据了解,该名次是国家脑防委根据全国各地高级卒中中心单位9月份上报的静脉溶栓、取栓桥接、颈动脉内膜剥脱术例数、颈动脉支架植入术例数、动脉瘤夹闭术、介入栓塞术,以及患者入院到治疗时间、科研与培训能力、地区差异等指标进行的综合排名。

急性缺血性脑卒中是由于脑供血动脉缺血所致。在脑梗死早期,如果及时开通狭窄或者闭塞的脑管,恢复脑血流,可挽救脑组织,避免形成永久性坏死(脑梗死)。因此,第一时间开通血管是目前急性缺血性卒中最佳治疗方法,可有效降低致残率。开通血管可通过静脉溶栓、支架取栓等方法来实现。近年来,急性缺血性卒中急性期治疗取得很大进展,尤其2015年静脉溶栓联合支架取栓的桥接治疗被美国和中国指南所推荐,静脉溶栓模式发生了根本转变。

“脑卒中最大的风险就是致残率高。”包头市中心医院神经内科副主任、主任医师姜长春介绍说,急性缺血性脑卒中越早来医院进行静脉溶栓治疗,血管的开通率越高,患者获益越大。

静脉溶栓的时间窗为4.5小时,即患者发病4.5小时内,通过颅脑CT平扫等检查,对适合静脉溶栓的患者使用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)进行溶栓治疗,越早溶栓,获益越大,风险越小;如没有条件使用rt-PA,发病在6小时内,符合条件的患者可使用尿激酶进行静脉溶栓治疗,这也是有效的。“这是国内的专家共识和治疗指南推荐的方法,但是由于能在治疗时间窗内来到医院并接受溶栓治疗的患者相对较少,加之静脉溶栓存在一定风险(如出血风险),且血管开通率并不高,溶栓后一旦血管无法开通,大多数医院又缺乏后继治疗手段,因此静脉溶栓在我市各医院开展较少。”姜长春介绍说,如今包头市中心医院神经内科每个月都能开展30多例静脉溶栓治疗,已较年初的每个月十几例有了大幅增加。

静脉溶栓+支架取栓让患者获益

据统计,急性缺血性卒中发病3小时内进行静脉溶栓,3小时NNTNNT,每治疗几个患者中能有一人获益)为3.13小时~4.5小时内NNT5.94.5~6小时,NNT19.3。即使6小时内静脉溶栓,19个患者中才有一人获益,总体预后也比不溶栓好。

据了解,静脉溶栓对大脑中动脉、大脑前动脉等中小血管的开通率较高,而对于基底动脉这样的大血管,开通率较低。在患者入院时进行的颅脑CT平扫检查中,很难判断是大血管还是小血管病变,若做CTA检查判定,则会延误抢救时间,因此,符合溶栓条件的患者均应首选溶栓治疗。在溶栓的同时(带着输液泵)做CTA检查,如果判定是基底动脉等大血管闭塞,可在静脉溶栓后做支架取栓治疗,这种静脉溶栓联合支架取栓的桥接治疗方法在2015年被美国和中国的治疗指南联合推荐。在此次全国排名中,包头市中心医院高级卒中中心支架取栓技术在全国位居第12位,亦居全国前列。

说起这种桥接治疗方法,包头市中心医院神经内科医生樊宇告诉记者,他三叔就是这种治疗方法的受益者。

不久前,樊先生突发脑梗于凌晨2点被送到包头市中心医院。“我陪着去的,因为对病情有了判断,我们直接住进病房用药溶栓。”樊宇说,从进入医院到开始静脉溶栓,只用了3分钟,创下了包头市中心医院DNT时间的最短纪录。

溶栓后,樊先生肢体活动障碍等症状完全好转,明显血管已经开通。由于当时正值夜间,加之樊先生的症状完全好转,就没做大血管的检查。没想到,当天早晨7点,樊先生病情进行性加重,几乎处于昏迷状态,CTA检查显示,基底动脉已经完全闭塞。基底动脉是为脑干供血的大血管,如果不做治疗,患者死亡率几乎百分之百。当时,通过紧急做支架取栓治疗,即在神经内科导管室,通过血管造影机引导,将取血栓的支架置入基底动脉闭塞位置,用支架取出血栓(支架也一同取出)。

如今,樊先生已经出院,脑梗完全康复,未留下明显后遗症。“不仅是我的三叔,包头及周边旗县很多患者都获益于这种治疗。”樊宇说,DNT时间3分钟,的确是因他的便利因素,但不少与医生配合度高的患者家属,DNT时间也能达到七八分钟的极短用时。

优化就诊流程,平均DNT时间20分钟

DNT时间为患者发病进入医院后到开始静脉溶栓的时间。创建国高家级卒中中心,DNT时间必须达到60分钟内,如今,包头市中心医院通过优化就诊流程,已将DNT时间缩短至平均20多分钟。

——简化检查流程,跳过血常规、凝血功能检查,做颅脑CT平扫后符合条件的患者直接做静脉溶栓。出血是静脉溶栓最大的并发症,在以往的认知中,静脉溶栓前必须做相关血液检查,如血常规、凝血功能等。化验结果没有问题才能做静脉溶栓。“我们在临床中发现,凝血功能异常的患者极为少见,溶栓的出血率只有1~2%,症状好转的比率却高达70%。从年初到现在,我们没有一例出血患者。”樊宇说,通过了解既往病史,只要患者没有血液方面的疾病,不是出血体质,没有因房颤等心脏方面的疾病使用抗凝类药物,就可以跳过凝血功能等血液方面的检查,仅此项就能节约近40分钟时间。

配置静脉溶栓急救箱。在包头市中心医院神经内科6个病区,每个病区的护士站都配有静脉溶栓的急救箱,里面备有包括溶栓药物、NISS评分等医生用的评分量表、患者知情同意书、抽血的针具等所有开展静脉溶栓治疗的物品,不论谁值班,随时可以开展溶栓治疗。“比如说溶栓药物,这种药是非常昂贵的,我们从药房借回来,配在急救箱里,就是为了争取时间,能为患者及时溶栓,开通血管。”樊宇说。

开展患者教育,加强医患沟通。在国家脑防委高级卒中中心的质控中,影响DNT时间最关键的因素往往是医患间的沟通。为了尽快缩短这一环节,包头市中心医院神经内科通过卒中筛查、媒体宣传、患者教育等各种途径加强宣传的同时,对医生开展了专门针对静脉溶栓治疗的沟通培训,每个医生都能够用最简洁的语言表述病情、提示治疗的结果和存在的风险,得到家属的认可并签署知情同意书。如今,大部分患者家属能够很好地配合治疗。

床房CT优化检查时间。急诊收治卒中患者后,需开单到影像科做颅脑CT平扫,再返回急诊,急诊科请神经内科会诊,接收患者,这段时间至少耗时15分钟;如果门诊收治患者,可直接安排住进神经内科病房,或者病房患者在发病,床旁CT可免去患者去影像科做检查的时间,医生可直接观察CT扫描结果,与患者家属沟通,若沟通顺利,七八分钟内即可进行静脉溶栓治疗。

控制危险因素,牢记卒中“120

卒中预防分一级预防和二级预防:一级预防是指控制卒中危险因素,避免卒中的发生;二级预防为卒中预后,加强预防,避免复发。

据包头市中心医院樊宇介绍,脑卒中的危险因素比较多,最主要的因素有:高血压、肥胖、吸烟、高血脂、糖尿病等。“一级预防就是要控制这些危险因素,远离卒中风险。”包头市中心医院神经内科樊宇强调说,卒中一旦发生,复发的风险非常高,二级预防需更加严格,患者一定要关注总胆固醇水平和低密度脂蛋白水平,“低密度脂蛋白与动脉粥样硬化直接相关,得过脑梗的患者一定要将这一指标降到2.1mmol/L以下。”樊宇说。

樊宇强调,广大市民一定要具备快速识别卒中的能力,并及时拨打120急救电话,将患者送到有资质的医院或者卒中中心治疗。

在快速识别卒中“fast”原则的基础上,我国推出了一种更加便捷有效的识别方法,即“120”识别法:

1.观察面部,微笑时面部有无歪斜;2.平抬双臂,观察是否有无力垂落;0.取谐音“聆听”,即聆听说话有无口齿不清。

一旦有上述情况,即刻拨打“120”,送至有条件的医院救治。(沈建梅 徐文华)



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