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10月1日起,我市开始实施职工医保“门诊共济”

为进一步建立完善互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度,更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题,切实减轻其医疗费用负担,8月4日,包头市人民政府办公室印发了《包头市关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则的通知》(包府办发〔2022〕99号)。

近日,记者从包头市医疗保障局了解到,10月1日起,我市开始实施职工医保“门诊共济”。近日,包头市医疗保障局待遇保障科副科长胡玮一对个人账户管理、门诊共济保障等方面的相关规定以及一些亮点内容为大家进行了详解。

什么是职工医保门诊共济保障机制?

职工医保门诊共济是指通过改进个人账户,完善职工医保门诊保障的制度安排。通过改进个人账户,将一小部分个人账户的钱节约出来,汇入统筹基金池,用于建立普通门诊统筹制度。简单来说,就是门诊看病也可以像住院一样报销,提升了门诊保障水平,减轻了参保人员医疗费用负担。

以后还会有个人账户吗?

有。个人账户还在,还可以家庭成员共济使用。个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构购买药品、医疗器械、医用耗材等发生的由个人负担的费用。个人账户也可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

可以自由选择使用共济账户,还是必须使用完自己账户内的钱后才可以使用共济账户?

为提升职工医保个人账户资金使用率,自治区印发了《关于职工个人账户家庭共济支付医药费用有关工作的通知》予以明确,个人负担的医药费用先使用本人个人账户支付,本人个人账户资金为零或余额不足支付本次医疗费用的,由家庭成员个人账户共济支付。

职工医保缴费会增加吗?

不会。个人和单位医保缴费的比例不变。门诊共济保障是通过调整优化基金结构,提高门诊待遇保障,不会增加参保人员及单位的缴费负担。优化基金结构是对个人账户计入办法进行了改革,包头市在职职工无变化,在职职工个人账户仍然按照本人参保缴费基数2%缴纳的基本医疗保险费计入,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户逐步调整到由统筹基金按定额划入,以全自治区2021年平均基本养老金为基数,按照3%的比例定额划入个人账户,2023年起按照2%比例定额划入个人账户。

普通门诊统筹有什么好处?

今年10月1日起,建立包头市职工医保普通门诊统筹保障机制,将多发病和常见病的门诊费用纳入报销范围,并在政策制度的设置上对退休的老年人予以倾斜。门诊统筹起付标准为1000元,最高支付限额为在职职工4000元、退休人员5000元;支付比例为在职职工在三级、二级、一级医疗机构就医支付比例分别为50%、60%、70%,退休人员增加5个百分点,即55%、65%、75%。

异地发生的门诊费用也可以报销吗?

可以。办理跨省异地长期居住、跨省临时外出就医备案的参保人员,可在跨省异地定点医疗机构直接结算门诊统筹费用,实行与本市同级别医疗机构同比例待遇政策。

还有哪些使用时需要注意的事项?

个人账户家庭成员共济使用部分基金不得抵顶年度内持卡人门诊统筹起付线。需要注意的是,参保人员有下列情况的不享受门诊统筹待遇:待遇等待期间;住院期间;已享受门诊特殊慢性病、门诊特殊用药;欠缴基本医疗保险费期间。

融媒体记者:李硕

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