为进一步加强医保基金监管，维护医保基金安全，构建多方协同、社会共治的基金监管体系，根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）、《国家医疗保障局关于加强医疗保障基金社会监督员管理工作的指导意见》（医保发〔2024〕24号）规定，《内蒙古自治区医疗保障基金社会监督员管理办法》（内医保发〔2025〕5号），制定本遴选办法。
一、选聘原则
社会监督员和医保体验官的聘任、遴选遵循公开、公平、公正、择优的原则，面向社会广泛选拔，确保所选人员具有代表性、专业性和积极性，能够依法履行职责。
二、选聘范围
（一）社会监督员
人大代表、政协委员、媒体代表、定点医药机构代表、有关领域专家学者、参保群众及其他热心医疗保障事业的社会各界人士。
（二）医保体验官
媒体记者、参保群众（包括职工医保、居民医保参保者）、社区工作者及关注医保事业的社会热心人士。
三、选聘条件
（一）社会监督员和医保体验官应当具备以下基本条件：
1. 中华人民共和国公民，拥护党的路线、方针、政策，践行社会主义核心价值观；
2. 热心医疗保障事业，坚守为民情怀，有较强的责任心；
3. 坚持原则、实事求是，诚实守信、公道正派，遵守职业道德和社会公德；
4. 遵守国家宪法和法律，未发生违纪违法等问题，没有在社会上造成不良影响等方面问题；
5. 熟悉相关领域法律法规，具备专业技能，善于联系群众，能够履行社会监督员职责；
6. 保守秘密、遵守纪律，未经允许不得公开或泄露参与监督活动获悉的工作内容和信息；
7. 无违法犯罪记录，未被列入失信被执行人名单。
（二）社会监督员还应具备以下条件：
1. 具有较强的沟通协调能力和分析判断能力；
2. 能够客观公正地反映问题，提出意见建议。
（三）医保体验官还应具备以下条件：
1. 具有敏锐的观察力和较强的表达能力；
2. 能够真实、客观地反映医保政策落实情况。
三、选聘程序
社会监督员和医保体验官的遴选工作由包头市医疗保障局组织实施，包括以下程序：
（一）发布公告：通过官方网站、微信公众号等平台发布遴选公告，明确选聘条件、程序、报名方式等信息。
（二）报名申请：符合条件人员可按照公告要求，填写《包头市医疗保障基金社会监督员申请表》或《包头市医疗保障医保体验官申请表》。
（三）资格审查：医疗保障行政部门对报名人员进行资格审查，确定符合条件的候选人。
（四）综合考察：医疗保障行政部门可通过面试、座谈、实地走访等方式，对候选人进行综合考察。
（五）公示聘任：根据综合考察结果，确定拟聘任人员名单并进行公示。公示期满无异议的，由医疗保障行政部门颁发聘书。
四、权利义务
（一）社会监督员享有以下权利：
1. 了解医保基金监管工作相关政策法规、工作动态及监督检查情况；
2. 凭工作证件依法依规对医保定点医药机构进行监督检查，调阅相关资料，询问有关人员；
3. 对医保基金监管工作提出意见和建议，并要求相关部门予以答复。
（二）社会监督员应当履行以下义务：
1. 对医保定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员执行医保政策法规、服务协议情况进行监督检查，包括医疗服务行为、药品和医疗器械使用、费用结算等方面；
2. 收集、反映社会各界对医保基金监管工作的意见和建议，及时发现并举报医保领域违法违规行为线索；
3. 参与医疗保障部门组织的监督检查、专项治理等活动，协助开展调查取证工作；
4. 宣传医保政策法规，提高公众对医保基金监管工作的认知度和参与度。
（三）医保体验官享有以下权利：
1. 获取医保政策调整、服务优化等方面的信息；
2. 在体验过程中，有权要求医疗保障部门及相关服务机构提供必要的协助和解释；
3. 对医保服务改进情况进行跟踪了解，并对医疗保障部门落实改进措施的效果进行评价。
（四）医保体验官当履行以下义务：
1. 以普通参保人员身份体验医保服务全过程，包括医保参保登记、缴费、就医报销、异地就医结算、医保关系转移接续等经办环节，真实记录体验过程中的感受和遇到的问题；
2. 从服务流程、服务质量、信息化建设、政策知晓度等方面对医保服务进行评价，提出改进意见和建议；
3. 收集周围参保人员对医保服务的意见和诉求，并及时反馈给医疗保障部门；
4. 参与医疗保障部门组织的医保服务优化研讨、政策宣传等活动，积极传播医保服务改进成果。
五、培训管理
按照《包头市医疗保障基金社会监督员管理办法》规定，医疗保障部门加强社会监督员和医保体验官管理。定期组织社会监督员和医保体验官开展业务培训，培训内容包括医保政策法规、基金监管知识、服务流程介绍、沟通技巧等方面，提高其业务能力和工作水平。培训可采用集中授课、实地观摩、案例分析等多种形式。定期对其进行考核评价，考核内容包括工作态度、履行职责情况、提出意见和建议的质量等方面。对表现优秀的社会监督员和医保体验官给予表彰和奖励；对不认真履行职责、违反工作纪律或有其他不良行为的，视情节轻重给予批评教育、警告直至解除聘任。因个人原因可提前30日书面申请辞职；聘期满未续聘或丧失履职能力者自动终止资格。
本办法由包头市医疗保障局负责解释。
本办法自发布之日起施行。
附件1 包头市医保基金社会监督员（医保体验官）申请表.docx
包头市医疗保障局
2025年5月19日
